提高大病保险保障水平刻不容缓

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四点建议:加强大病保险制度顶层设计，完善大病保险融资机制。坚持保本微利的原则，建立公平平等的双向调节机制，确保系统持续稳定运行。加快商业健康保险体系与社会保障体系的互联互通，推进“社会保障+商业保险”一体化管理，提高医疗风险管控能力。进一步扩大大病保险覆盖面，实现大病保险普遍覆盖。

■学者论坛

■孙洁

在《2018年国民经济和社会发展计划报告》中，健康中国战略的实施再次提上日程，其中明确提出要提高基本医疗保险和大病保险水平。未来的大病保险制度应该在哪些方面得到完善？近年来，我国消化道恶性肿瘤的发病率逐年上升，并呈现年轻化趋势。如何提高早期肿瘤的检出率并早期预防？这是社会各界共同关心的问题。

重大疾病保险的发展现状

城乡居民大病保险(以下简称“大病保险”)是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是进一步保障大病患者高额医疗费用的新制度安排，是我国社会改革的重大制度创新。在不额外增加参保人员支付负担的情况下，大病保险通过从基本医疗保险基金中划拨少量资金，引入商业保险机构的专业化运营和管理，关注大病患者的高成本负担，旨在避免家庭灾难性医疗费用，并在基本医疗保险的基础上对患者的依从性医疗费用进行再补偿。2009年，广东省湛江市首次探索并实施了大病保险。在总结试点经验的基础上，2012年，国家发展改革委等六部委联合发布了《关于发展城乡居民大病保险的指导意见》(发改社[2012]2605号)，在全国范围内正式启动试点。2015年，国务院办公厅发布了《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(国办发[2015]57号)，将大病保险制度推向全国。

经过多年发展，我国城乡居民大病保险制度已经全面建立，覆盖城乡居民10多亿人，成为我国多层次医疗保障体系的重要组成部分。其中，商业保险机构承保了全国90%以上的大病保险，覆盖31个省(区、市)10.6亿人(其中城镇职工5000万人)，保费收入388.6亿元。大病保险的收入逐年增加。2016年，1100多万患者获得大病保险补偿，患者实际报销比例在基本医疗保险报销的基础上平均提高了13.16个百分点，有效缓解了因病致贫和因病返贫问题。

当前大病保险发展和运行中存在的问题

(1)融资机制不完善，融资水平与担保责任不匹配，制度的可持续性面临挑战。一是大病保险制度缺乏清晰、稳定、可持续的筹资机制。《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(国办发〔2015〕57号)仅规定“从城乡居民基本医疗保险基金中划出一定比例或额度作为大病保险基金”，但对具体的筹资标准(比例)和筹资增长机制没有明确要求。二是目前大病保险的筹资水平普遍较低，平均为25-35元左右，仅占基本医疗保险筹资的5%左右，与保障责任不匹配，制度可持续性面临挑战。

(二)“保本微利”尚未落实，商业保险公司在承保大病保险中损失比例较大。根据政策要求，政府应建立大病保险收支平衡和政策损失的动态调整机制。遵循收支平衡、利润保证的原则，合理控制商业保险机构的利润率。但是，目前地方政府普遍将商业保险机构的成本和利润降低3%甚至更低，难以覆盖商业保险机构的直接投入成本，商业保险机构承担大病保险。从长远来看，会影响商业保险机构继续承保的积极性，给大病保险的持续健康发展带来风险。

(三)商业保险机构参与社会医疗保险管理的深度和广度有待进一步提高，专业技术优势尚未得到有效发挥。大病保险是政府委托商业保险机构购买的服务，主要是为了充分发挥商业保险机构在精算和风险管理方面的专业技术优势。然而，目前商业保险机构根本无法参与医疗管理，无法有效控制医疗机构的医疗行为和医疗费用。一方面，由于医疗保险管理机构和医疗机构以信息安全为由拒绝开放基本医疗保险信息系统接口，商业保险机构很难获得参保患者完整的医疗数据；另一方面，目前商业保险机构只参与大病保险的经办和管理，在基本医疗保险领域的参与度仍然较低，仅通过审核大病保险费用难以有效控制费用。

关于进一步完善和发展大病保险制度的政策建议

(一)加强大病保险制度顶层设计，完善大病保险筹资机制。建议在国家层面进一步明确大病保险的具体筹资比例或标准，建立大病保险费率的动态调整机制，避免筹资水平与保障水平严重错位。在具体项目上，建议按照政府设定担保标准、商业保险机构设定价格的原则，充分发挥商业保险机构的精算作用，从而准确计算大病保险的融资和担保水平。

(二)坚持保本微利的原则，建立公平平等的双向调节机制，确保系统持续稳定运行。建议进一步明确“保底微利”的含义和具体标准，确保商业保险机构承保大病保险的各项费用(直接+间接)和合理利润，确保承保工作的可持续性。同时，要建立责任与权利平等、公平与可持续的双向调节机制。对于超出商业保险机构“保本利润”类别的余额，商业保险机构应全额或部分返还，医疗保险政策调整造成的政策损失由政府全额承担。

(3)加快商业健康保险体系与社会保障体系的互联互通，推进“社会保障+商业保险”一体化管理，提高医疗风险管控能力。一方面，支持商业保险机构在大病保险的基础上，同时办理基本医疗保险、医疗救助和长期护理保险，形成“基本医疗保险+大病保险+民间救助+长期护理+商业保险”的一体化管理，强化管理成本，实现医疗风险管控全过程，提高管理效率和效益。另一方面，要进一步加强政策宣传和执行力度，加快社保和商业保险机构大病保险信息系统互联互通，实现患者基本医疗保险参保信息、大病诊疗信息、费用结算信息等及时共享。，以便商业保险机构能够更好地审核医疗费用和管理风险。

(四)进一步扩大大病保险覆盖面，实现大病保险普遍覆盖。目前，城乡居民大病保险制度基本实现了城乡居民的全面覆盖，但大多数城镇职工主要参加城镇职工的大规模补充医疗保险。两种制度的目的和保障内容相同，但又相互分离，这不仅加剧了制度的不平等，也增加了政府的管理成本。建议借鉴广东等地的实践经验，加快城乡居民大病保险制度和城镇职工大额补充医疗保险制度的整合，在保证城镇职工大额补充医疗保险水平不下降的基础上，将城镇职工纳入大病保险制度的统一管理，构建全民“基本医疗保险+大病保险+医疗救助”的统一社会医疗保险体系框架。

(作者是国际经济贸易大学保险学院副院长)