三管齐下 推动“重疾险”产品再出发

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过去，粗放的经营理念是不可持续的，迫切需要吸收更多的新思想和新技术，为企业未来的发展注入活力。

随着居民保险意识和知识的提高，保险公司可以考虑对其产品的疾病进行拆分和组合，推出一套保护计划，供投保人选择自己的疾病类型。

□李炜谷雨郑苏进

近年来，中国的社会福利和居民生活水平不断提高，人民的幸福感不断增强。然而，由于人口众多、国情复杂，社会医疗保险制度坚持“广覆盖、多层次、低水平”的原则，无法有效满足居民超出基本医疗需求的高层次保障需求。这种供需失衡为商业健康保险的发展提供了机遇。中国大病保险(以下简称“大病保险”)始于1995年，至今已走过了24年的发展历程。总的来说，大病保险作为降低疾病治疗成本、减轻患者经济负担的重要方式，在居民医疗保障和健康保险市场发挥了重要作用。

根据中国保险协会的数据，2013-2017年中国保险市场个人保险费收入增长率为24.84%，其中健康保险费收入增长率为40.59%，远高于人寿保险和意外伤害保险。大病保险产品的快速发展有两个原因:一是保险公司普遍重视大病保险产品的开发和推广；其次，消费者通过大病保险产品进行健康风险管理的意识逐渐增强。然而，在保险公司积极推出大病保险产品并迅速抢占市场份额的过程中，大病保险产品也暴露出一些问题。

首先，疾病种类过度增加，保护责任被忽视。目前，中国保险协会公布的25种标准重症已占重症发病率的95%，附加疾病的发病率仅为5%。然而，在2017年报告的重大疾病保险产品中，91%的产品保证超过25种疾病。换句话说，在大多数所谓的新产品中，新疾病的发病率很小，这意味着这些新产品只是为了吸引消费者和增加卖点而抢占市场。此外，个别公司的产品还存在拆分大病以增加大病责任种类、保证基本消灭疾病、保证疾病高重复率和缺项的现象，这不利于被保险人的利益。

第二，限制保险的最大金额，降低保障水平。市场上销售的大病保险的投保年龄范围一般为28天至60岁，但仍有一些产品的投保年龄可以超过60岁。尽管为了满足老年人的保险需求，大病保险的保险年龄上限不断放宽，但保险年龄上限的提高往往伴随着最高保险金额的降低。现实中，保险公司普遍限制最高保险金额，使老年群体的保险金额低于中低年龄群体的一半。

第三，设立大病小组不科学，难以满足多次支付的需求。随着市场需求的变化，虽然越来越多的大病保险产品按病种分组、分次支付，在一定程度上满足了消费者扩大疾病责任、分次支付的需求，但不合理的分组导致了群体间大病发病率差异的增加。例如，一些重大疾病保险产品将重大疾病作为一个整体分为三组，将发病率极高的重大疾病(如六种必须保证的重大疾病)分为两组，这使得分组并没有大幅度扩大覆盖面，被保险人很可能是。

第四，等待期不规范，保险责任减少。设定大病保险等待期的目的是为了防止被保险人为了获得赔偿而立即投保，这就是逆向选择。2017年之前，保险监管条例没有统一规定大病保险的等待期。虽然大多数大病保险产品的等待期被设定为90-180天，但也有个别公司的大病保险产品设定了更长甚至一年的等待期，以缩小保护责任范围。

基于存在的问题，在未来一段时间内，监管机构、保险公司和行业协会应采取“三管齐下”的方式，共同推进大病保险产品的原产地返还、帮助担保和重新启动。具体如下:

在监管机构方面，2017年11月，原中国保监会发布了《健康保险管理办法(征求意见稿)》(以下简称《办法》)，修订了原健康保险管理办法，规范了产品设计和销售，增加了健康管理服务。

首先，强调安全属性，明确商业健康保险的定位。虽然大病保险可以通过增加分红条款和金融保险来吸引消费者，但仍然需要坚持保证属性。《办法》在总则中再次强调了商业健康保险在我国医疗保险体系中的地位，商业健康保险不仅是社会医疗保险的补充，也是国家医疗保障体系的重要组成部分，鼓励保险公司在产品设计、保障责任、可利用服务等方面进行创新和竞争，促进健康保险的全面发展。

二是规范产品条款，保护被保险人的权益。《办法》明确规定了合同的犹豫期，由之前的10天延长至15天，并规定医疗保险中的疾病、医疗、护理保险的等待期不得超过半年，以防止保险公司通过设定较长的等待期来降低对被保险人的保障责任。此外，《办法》还规定了担保责任范围、担保支付条件、索赔申请流程等。通过征求意见和颁布《办法》，明确相关措施，为今后的指南指明方向。

对于保险公司来说，过去粗放的经营理念是不可持续的，迫切需要吸收更多的新思想和新技术，为企业未来的发展注入活力。

第一，细化市场需求，提高产品竞争力。目前，大病保险市场已经开始根据不同群体的特点和需求设计产品。市场细分后，保险产品集中在恶性肿瘤、儿童和妇女市场。总体而言，产品差异仍然不够。未来，除了按特定人群和疾病类型进行市场细分外，考虑到不同职业和地区的人群可能有不同的高发病率和不同的发病率，可以根据特定职业或地区进行差异化的产品设计。此外，随着居民保险意识和知识的提高，保险公司可以考虑对其产品的疾病进行拆分和组合，推出一套保护计划，供投保人选择要投保的疾病类型。

二是提供健康管理服务，强化“保险+医疗”模式。保险公司可以与医疗机构开展深入合作。一方面，通过与医疗机构的定点合作，可以为参保人员提供更好的医疗资源，从而提高大病保险产品的吸引力和患者的诊疗满意度；另一方面，通过健康评估、疾病干预等手段。，医疗机构的数据用于识别被保险人的健康状况，从而控制承保风险。

在行业协会方面，要注重协调，发挥政府、企业和公众之间的有效桥梁作用。

首先，收集行业数据并定期发布信息。行业协会可以通过制定关于参保人数、参保人员分布、理赔数量等具体信息的行业规范，向保险公司提出报告要求，统筹行业数据，定期向社会或行业内发布信息，为行业未来发展提供数据依据。

二是加大统计口径，细化统计数据。行业协会在收集数据时可以加大细分口径，以便更好地分析各类保险业务，使保险公司在制定未来产品设计和销售策略时能够参考整体市场情况。

(作者:中央财经大学保险学院)