北京医保局曝光5起典型骗保手法 追回违规费用近800万元

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近日，北京市医疗保险局公布了五起典型的保险欺诈案件。

这五个典型的保险欺诈案例是:麦瑞骨科医院，它对违规行为收取更高的费用，取代项目设置费用，并分解住院；大兴区西红门镇志远庄社区卫生服务站，涂改医疗证件，设置社保卡开药，且不具备从业资格的；顺义区穆林镇卫生院多名医务人员伪造病历，私自骗取医疗保险基金；被保险人使用多张社会保障卡，通过伪造票据、重复开药等方式骗取医疗保险基金。

“一般来说，一般有定点医疗机构、定点零售药店、医疗保险经办机构、用人单位和参保个人。医疗保险基金是人民的救命钱，任何挪用资金的行为都是非法的。”北京市医疗保险局相关负责人强调。

欺诈和保险欺诈是不同的

北京市医疗保险局相关负责人表示，这五起典型的保险欺诈案件反映了各种类型的保险欺诈。

其中，北京迈瑞骨科医院违规收费较多，彩色超声单系统(90元/系统)按照多系统收费(135元/人次)和不应单独收费的耗材分别向患者收费，不仅造成了医疗保险基金的损失，也增加了参保人员的个人负担；患者曹谋某每3 -4天住院一次，重复住院三次，不仅对患者身体造成伤害，还增加了每次住院的住院费用标准。医疗机构已取消基本医疗保险服务协议并追回非法费用。

北京市医疗保险局还提到，在北京市大兴区西红门镇之源庄社区卫生服务站，部分患者使用的注射用头孢他啶等药物没有购药记录，意味着购药渠道不明，严重威胁了患者的用药安全。还有乱改医疗单据、医务人员王、康、李使用社保卡为他人开药、输液等违规行为。机构已从基本医疗保险服务协议中解除，非法费用已收回。违法医务人员已被移送卫生行政部门处理。

此外，北京穆林镇卫生院的许多医务人员利用职务之便，将自费患者白天晚上和非工作时间到医院就诊的处方进行退款，然后用留存的社保卡重新登记，伪造病历，重新结算。自费患者退费缺口由医疗保险基金填补，预扣资金由相关参与者分担，医疗保险基金为21万元。涉案的焦某、高某两人已被公安机关刑事拘留，医疗机构已解除基本医疗保险服务协议。

除服务站外，一名参保人员配合单位经理张某伪造人工报销单据，修改住院费用明细，将实际住院费用从1万元改为10万元以上。在被公安机关发现后，两人都停止使用社会保障卡；一人被刑事拘留，另一人被公安机关正式逮捕，等待司法判决。

90人被移交给司法部门

据《证券日报》记者了解，去年9月以来，北京市医疗保险局会同市人力资源和社会保障局、市卫生委员会、市公安局、市食品药品监督管理局和市中医药管理局，开展了反欺诈、反保险欺诈和“回眸”专项行动。

截至目前，北京市共对813家定点医疗机构进行了现场检查，查处了39家定点医疗机构和3家定点零售药店违法违规行为，其中6家定点服务协议被解除，违法费用被追回790.69万元，118人暂停办理社会保障卡结算，90人被移送司法机关，有效遏制了医疗保险欺诈行为。

北京市医疗保险局相关负责人强调，一般来说，有定点医疗机构、定点零售药店、医疗保险经办机构、用人单位和参保个人。像被保险人的欺诈性保险情况，有:过量处方后，亲戚和朋友分享或转售药物的利润；冒用他人社会保障卡就医的；将社会保障卡出借给他人或者出租社会保障卡不当得利的；伪造或篡改报销单据，如病历、发票、清单等。申请报销和寻求福利；与个体定点医疗机构串通，虚假住院、虚假医疗，刷卡获取医疗保险基金。这次公布的典型案例是告诉大家，骗取医疗保险基金不是小事，给那些试图尝试自己的法律的人敲响警钟，给那些违反法律和纪律的人以打击。

北京市医疗保险局表示，医疗保险基金是普通人的“救命钱”，具有“专款专用”的性质。将医疗保险基金视为“唐僧肉”，最终会损害每个被保险人的切身利益。今年，北京将继续承受巨大压力，集中力量打击欺诈和保险欺诈，引导参保人员认识到医疗保险基金是自己的“救命钱”，共同维护医疗保险基金的安全和可持续运行。