时代·两会【观点】丨地方改革探索先行 医保个人账户或渐进式取消

本篇文章2717字，读完约7分钟

在药店用医疗保险卡购买保健品和日用品是骗取医疗保险的常见“套路”之一。3月3日下午，国家健康保险局局长胡在2019年全国人大第一次“部长级渠道”接受采访时也表示，当前保险欺诈问题相当严重，相当普遍。

胡透露，去年9月，国家医疗保险局会同有关部门，发起了一项打击保险欺诈的专项行动。经过这几个月的特别行动，调查和处理了66 000个非法和指定的医疗机构，其中1 284个被解散并移交给127个司法机构，24 000个非法和被保险个人被调查并移交给487个司法机构。专项行动还挽救了大量医疗保险基金的损失，估计超过10亿元。

在2018年发起的打击欺诈和保险欺诈的专项行动中，许多药店被发现持有个人账户。

“一方面，大量资金存在健康状况良好的中青年和被保险人的个人账户中，这滋生了浪费和欺诈性保险；另一方面，退休人员和慢性病患者的个人账户收入过低，形成a'空账户，就医时可能需要现金。”南开大学健康经济与医疗保障研究中心主任朱明来到时代财经，就个人账户的尴尬处境发表了看法。

城镇职工基本医疗保险制度已经运行了21年，医疗保险个人账户改革迫在眉睫。日前，国家医保局部署2019年医疗保险基金监管工作时，明确提出2019年要统筹推进医疗保险改革、医疗保险支付制度改革、个人账户改革等重大改革。

然而，四川省直接实施了改革措施。从2019年3月1日起，四川省城镇职工基本医疗保险个人账户中的资金可由夫妻双方、父母和子女共同分享。同时，除了药房购药和门诊支付外，个人账户中的资金还可以用于住院、体检、计划外免疫、远程诊疗等。

事实上，除四川外，广东、重庆、浙江、沈阳等省市已经开始了个人账户改革的探索。复旦大学公共卫生学院教授胡善莲告诉时代财经，目前个人账户改革的总趋势是门诊统筹将逐步取代个人账户，这将涉及如何逐步减少个人账户投资。对于现有的沉淀资金，各地的探索正在积累相应的经验。

个人账户应运而生

医疗保险个人账户起源于1994年“两江医改”(江苏镇江和江西九江)。经过四年的试点，1998年国务院发布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，社会统筹与个人账户相结合的职工医疗保险制度正式建立。

根据政策规定，保险费由用人单位和职工共同缴纳，用人单位的缴费率控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为其工资收入的2%。职工缴纳的保险费全部记入个人账户，用人单位缴纳的保险费30%记入个人账户，70%记入社会统筹。具体比例由统筹地区根据个人账户支付范围、员工年龄等因素确定。

朱明来告诉时代财经，根据规定，个人账户主要用于购买药品和门诊等日常支出，而社会统筹用于住院支付。

“当时的考虑是，如果全民统筹，就相当于每人付一笔钱，然后看病时从统筹基金中取钱。有些人总有一种在公共资金上“不白不花钱”的感觉。为了防止这种道德风险，建立了个人账户，个人账户中的钱归个人所有，这就形成了对被保险人的经济约束机制。”朱明来告诉时代财经。

中国科学院预测研究中心东北分中心夏延庆在一篇论文中指出，个人账户的出现主要是为了解决医疗费用过快增长的问题。

他进一步指出，由于第三方付费医疗保险模式，医患双方对医疗服务价格的变化都不敏感，存在患者过度使用医疗服务的道德风险和医生过度提供医疗服务的诱导需求。因此，有必要设计各种抑制供求的措施来控制医疗费用的上涨。

实际效果不如预期

然而，基于上述考虑而设立的个人账户在实际操作过程中并未达到预期效果。

朱明来发现，虽然个人账户在一定程度上可以约束被保险人，但被保险人往往不具备相关专业知识，只能让医生在用药和治疗方法上做出决策，而约束机制的效果并不明显。

“另外，在门诊，一些慢性病患者终身服药，个人账户中的资金只能全额支付，给患者造成了相对较大的经济负担。由于这个原因，有些病人在各方面都是“假住院”。从社会统筹基金中获得补偿。”朱明来补充道。

胡善莲指出，个人账户相对较大的问题之一是互助性差。“主要原因是个人受益更多，但统筹基金总额正在减少。根据这一比例，大约3.8%的员工月工资存在个人账户中。从长远来看，已经存入了大量资金，特别是一些健康状况良好的年轻被保险人的资金。"

根据《人力资源和社会保障发展统计公报》2017年数据，截至2017年底，医疗保险统筹基金累计余额为13234亿元(其中城乡居民基本医疗保险基金累计余额为3535亿元)，个人账户累计余额为6152亿元。此外，从2010年到2016年，个人账户余额年均增长率为20%。

中山大学教授沈曙光曾经评估过广东省部分城市医疗保险个人账户的政策绩效。他的团队利用小额医疗保险数据，通过建立统计指标和经验模型，从积累、支付、对居民医疗服务利用的影响以及对整体基金余额的影响等方面对个人账户的政策绩效进行了评估。

以上研究表明，个人账户的总体积累率很高，但部分个人当年入不敷出的情况严重，个人账户实际支付比例很高，但其成本效益不如普通门诊统筹。虽然个人账户可以减轻居民门诊小额医疗费用的负担，但这一政策并不奏效，也没有达到预期效果。

先进行局部探索

随着医疗保险个人账户在运行中的弊端逐渐凸显，近年来，个人账户改革的呼声越来越高。今年两会期间，全国人大代表、中国社会保障学会会长、中国人民大学教授郑功成提出，要尽快取消医疗保险个人账户，真正落实医疗保险互助互济的原则。

然而，胡善莲和朱明来对此都有所保留。他们都认为医疗保险个人账户改革的总趋势是通过门诊统筹取代个人账户，但改革应该循序渐进。一方面，应逐步降低缴费比例，逐步减少个人账户投资，另一方面，巨额存款可通过地方探索解决。

关于尽快取消医疗保险个人账户的意见，胡善莲说，个人账户涉及面广，如果要取消，必须公开一段时间，让大家知道个人账户存在的问题。但是，朱明来担心的是，在门诊整体发展的过程中，如果门诊没有形成合理的付费改革，如何保证诊疗费用在合理的范围内。如何限制医生的处方？这些都是需要解决的问题。

目前，地方政府主要探索振兴个人账户。早在2012年3月，广东省政府办公厅就转发了《广东省深化城乡医疗保障制度改革方案》，提出启动职工医疗保险个人账户，并将个人账户扩大到家庭账户。随后，浙江、重庆、南昌、青岛、郑州等省市纷纷效仿。

朱明来了解到，在沈阳等地，通过与互联网和支付宝的连接，商业保险可以为个人账户提供补充产品。毕竟，被保险人追求账户的终身价值，商业保险具有维持和增加资金价值的功能。

“目前，个人账户改革还没有形成全国性的体系。各地的探索主要集中在扩大存款的使用范围。通过这种区域探索，未来将形成一个具有多种区域特征的改革方案。国家改革提供了经验。”胡善莲说道。